お申し込み記入欄
（全体を通じて半角カタカナはご使用にならないで下さい。）
（数字は、全角・半角どちらでも結構です。）
（ご兄弟でご入塾の場合は、お手数ですが２通ご送信下さい。）

生徒本人のお名前


フリガナ（名字と名前の間は全角空けて下さい）


　男子　　　　女子

保護者ご氏名


郵便番号（ハイフン「−」を入れて書いて下さい）


ご住所（栃木県の方は市町名からで結構です。茨城県の方は県名からお願いいたします）


お電話番号（ハイフンを入れ、市外局番から書いて下さい）


在籍学校名（新年度から中学に入学される方は中学校名をお書き下さい）
　（例：真岡小学校，真岡東中学校など）


いま記入なさっている方は

　　生徒本人　　　　お父様　　　　お母様　　　　その他の保護者の方


E-mailのアドレス
（ここの記入が無いと当塾から返信できません。必ずご記入下さい）



入塾を御希望の教室

　　荒町教室　　　　益子教室　　　　二宮教室　　　　上三川教室


現在の学年
（新年度から入塾される場合も、こちらでは＜今の学年＞をチェックなさって下さい）

　幼稚園（申し訳ありませんが、幼稚園児は年長生に限らせていただきます）
　
　小学１年　　小学２年　　小学３年　　小学４年　　小学５年　　小学６年

　　中学１年　　　　中学２年　　　　中学３年


ご希望のクラス
（新年度から入塾される場合は、上で選んだ「現在の学年」より１つ上の学年を
　チェックして下さい）
（ここのチェックボックスのみ、複数回答できるようになっています。小学生クラスでの
　算数＋英語の場合や、WACLSクラスをご希望の場合は、すべてにチェックなさる
　ようお願いいたします。）

　　小学低学年クラス（荒町教室のみ）　　　　　　　　小学４年算数クラス（荒町教室のみ）

　　小学５年算数クラス（荒町教室のみ）　　　　　　　小学６年算数クラス（益子教室のみ）

　　小６算数＜木曜＞クラス（荒町教室のみ）　　　　小６算数＜水曜＞クラス（荒町教室のみ）

　　小学合同国語クラス（荒町教室のみ）　　　　 　　小学合同クラス（益子・二宮・上三川教室）

　　小学英語クラス（荒町・益子・二宮・上三川教室）＜中途入塾はできません＞

　　中学１年クラス　　　　　中学２年クラス　　　　　中学３年クラス
　　　　　　　　　　　（中学生クラスは全教室共通です）

　　荒町教室ＷＡＣＬＳクラス


何年の何月からお入りになるかをこちらにお書き下さい。
（例：「平成２０年４月より入塾希望」など）
★★★ＷＡＣＬＳクラスの場合は、何曜日の何時間目に★★★
★★★受講するかを、必ず下の欄にお書き下さい。★★★
また、ご意見・ご要望があれば後に続けてお書き下さい。
（ご記入の際は、枠のはじを少し残して改行して下さい。）




　　　　　　　　　（このボタンを押すと書いたものが
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　すべて消えます。ご注意下さい）



この記入欄から送られたメールを当塾が受け取った後、
確認のメールをお送りします。その確認メールをご覧に
なり、再度ご了承のメールをお送り頂いて、初めて入塾
となります。できる限り２４時間以内に確認のメールを
お出ししたいと思いますが、万が一遅れた場合はどうか
ご容赦下さい。よろしくお願い致します。

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